様式第1号(第4条関係)
令和　　　年　　　月　　　日
　
津野町高等学校等通学費等助成申請書兼助成金請求書

　　　津野町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　(住　　所)　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　(保護者名)　  　　　　　　   　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　 　(電話番号)  　　  　　　　　　　 　　

　　令和　　　年度津野町高等学校等通学費等助成金の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
フリガナ	　	住所		
生徒氏名	　			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	性別	□男　・　□女	
		年齢	歳　　　 	
学校名	
( 全日・定時 )	学年	(課程)
第　　　　　　　学年	
通学方法		
区 分 

年 月　　	通学費等
（定期代金額）
（寮費等金額）
（バイク代金額）	　　　　　　　　左の負担区分　　　　　　　　（単位：円）	
		※助成金	※自己負担	※計	備考	
年 　月～　 年　 月	円	円	円	円		
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
年　 月～　 年　 月						
計						
添付書類

裏面につづく

注)　1 □学生証の写し、又は在学証明書　□定期乗車券の写し、又は乗車区間、有効期間、金額、宛名のある領収書　□下宿等に係る賃貸契約書(契約金額、契約内容のわかる書類とする)及び支払が確認できる書類　□バイク購入に係る領収書、バイク通学許可証の写し □町税等納入状況に係る課税資料等確認承諾書を添えて提出してください。
注)　2　※は、記入しないでください。

振込先金融機関（郵便局以外）
振込先金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
農協	本店・支店	
	預金の種類	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人