様式第1号(第4条関係)
※受付番号	　		
 
年　　月　　日
　津 野 町 長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

生年月日　　　　　　年　　月　　日

地域優良賃貸住宅入居申込書

　津野町地域優良賃貸住宅の設置及び管理に関する条例第7条第1項の規定により関係書類を添えて次のとおり申込みます。
　なお、この記載内容が事実に相違するときは、申込みに関する一切の権利を放棄することを誓約します。
	
本籍地	　	
現住所	電話番号　　　　　　　　　	
職業	　	
勤務先	住所	電話番号　　　　　　　　　	
	名称	　	
入居希望住宅名	　　　　　　　　　　　　住宅	
入居しようとする世帯の現況	続柄	氏　　　名	生年月日	年齢	性別	心身の状況	職業	摘要	
	1　世帯主	　	　	　	　	　	　	（申込者）	
	2	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　							

　現在居住している住宅の状況等	住宅の
持主	自己所有・親族所有・共同所有・他人所有(アパート・借家)	住宅の構造	木造・鉄骨・鉄筋コンクリート	
	貸主及び家賃	氏名	　	住所	　	
		家賃月額(光熱水費を除く。)	円	敷金	月分	
	住宅の種類	普通住宅(一戸建て・長屋建て)・アパート
住宅でない建物(　　　　　　　　　)・その他(　　　　　　　　　)	
	住宅 
の使用状況	民営借家・社宅・会社等寮・官公舎・公営住宅
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		面積	　　　m2	居室数	畳室・畳室・畳室	
		水道	専用・共用	炊事場	専用・共用	便所	専用・共用	
		1　独立居住　1戸の家を全部使用（アパートを含む。）	
		2　同居他の世帯と共に1戸の家を使用	3　間借1室又は数室を借用	
入居を必要とする理由		
今後の住居について		

　　給　　　　与　　　　所　　　　得	ふりがな
氏名	　	勤務年数	　　年	職種	　	
	過去1年間の給与支払総額

(税及び一時金を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
								
		年2月		年6月		年10月		
								
		年3月		年7月		年11月		
								
		年4月		年8月		年12月		
								
	所得税法上の控除対象配偶者の有無	有 ・ 無	合計	
	所得税法上の扶養親族の氏名		
	　上記の者は、　　年　　月　　日から当社に勤務し、記載事項に相違ありません。

年　　月　　日　　　　　　勤務先　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給与支払者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
	
所 得 源 泉 徴 収 票 添 付 欄	

	

	

　　給　　　　与　　　　所　　　　得	ふりがな
氏名	　	勤務年数	　　年	職種	　	
	過去1年間の給与支払総額

(税及び一時金を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
								
		年2月		年6月		年10月		
								
		年3月		年7月		年11月		
								
		年4月		年8月		年12月		
								
	所得税法上の控除対象配偶者の有無	有 ・ 無	合計	
	所得税法上の扶養親族の氏名		
	　上記の者は、　　年　　月　　日から当社に勤務し、記載事項に相違ありません。

年　　月　　日　　　　　　勤務先　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給与支払者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
	
所 得 源 泉 徴 収 票 添 付 欄	

	

	

　　給与所得以外の所得	ふりがな
氏名	　	事業開始年月日	　　
　	
	事業の
内容		
	過去1年間の総所得額(所得税法に基づく必要経費を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
		年2月		年6月		年10月		
		年3月		年7月		年11月		
		年4月		年8月		年12月		
	所得税法に基づく必要
経費額		合計	
生活保護		

	
	
※
所得認定額

(計算欄)	（年 間 所 得 額 － 扶 養 控 除 額 ）÷12月 ＝　　認　定　額

（               －                ）÷12月＝　　　　　　　　　　　円	

現住所付近の見取図
N
	
現住所の住居平面図	(例)	

※審査	書　類	審査年月日	年　　月　　日	審査者の職・氏名	
		審査の合否	合 ・ 否	印　	
	選考委員会	選考年月日	年　　月　　日	（意見等）	
		選考の方法			

入居資格の有無の判断

有・無	項　　目	摘　要　欄	
		□ 世帯主の年齢の確認（45才以下）	　	
		□ 世帯の確認	　	
		□ 納入すべき税、使用料等について滞納してないことの確認	　	
		□ 所得がある者の確認及び所得が基準内であることの確認	　	
		□入居を必要とする理由及び今後の住居についての確認	　	
		□ 暴力団ではないことの宣誓の確認	　	
		□ その他	　	
	入居決定
の区分	□ 決定　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
注　1　入居者募集案内をよく読んだうえ、ボールペンで正確に読みやすく記入してください。
　　2　※印欄は、記入しないでください。
　　3　入居を希望する住宅は、1戸のみです。(1世帯で2戸以上申し込むことはできません。)
　　4  「今後の住居について」欄は、入居期間が10年以内であることから、入居することができた場合、退去後も津野町に住むことができる理由を記入してください。
　　5　「給与所得」欄及び「給与所得以外の所得」欄の所得額は、古い月から順に欄を縦に使用し、一時金(賞与等)については、該当する年月の欄に通常の給与とは別に2段書きにしてください。
　　6　「給与所得以外の所得」欄の「所得税法に基づく必要経費額」は、内容を証明することができる内訳書を別に添えてください。
　　7　「現住所付近の見取図」は、実態調査をさせていただく場合に必要ですので、わかりやすく(目印となる建物等を示して)正確に記入してください。
　　8　「現住所の住居平面図」は、現在居住している住宅の間取り(台所、押入、便所、窓、壁等)を記載し、アパートのときは、借用部分の間取りを記載してください。
　　9　次に掲げる書類を添えてください。
　　　(1)　世帯全員の住民票（世帯主、続柄及び本籍の記載のあるもの。）
　　　(2)　税完納証明書
(3)  所得証明書その他所得の額を証明する書類
　　　(4)　その他町長が必要と認める書類