様式第５号(第１６条関係)
※受付番号	　		
 
年　　月　　日
　津 野 町 長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

生年月日　　　　　　年　　月　　日

中間管理住宅入居申込書

　津野町中間管理住宅の設置及び管理に関する要綱第１６条第1項の規定により関係書類を添えて次のとおり申込みます。
　なお、この記載内容が事実に相違するときは、申込みに関する一切の権利を放棄することを誓約します。
	
本籍地	　	
現住所	電話番号　　　　　　　　　	
職業	　	
勤務先	住所	電話番号　　　　　　　　　	
	名称	　	
入居希望住宅名	　　　　　　　　　　　　住宅	
入居しようとする世帯の現況	続柄	氏　　　名	生年月日	年齢	性別	心身の状況	職業	摘要	
	1　世帯主	　	　	　	　	　	　	（申込者）	
	2	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　							

　現在居住している住宅の状況等	住宅の
持主	自己所有・親族所有・共同所有・他人所有(アパート・借家)	住宅の構造	木造・鉄骨・鉄筋コンクリート	
	貸主及び家賃	氏名	　	住所	　	
		家賃月額(光熱水費を除く。)	円	敷金	月分	
	住宅の種類	普通住宅(一戸建て・長屋建て)・アパート
住宅でない建物(　　　　　　　　　)・その他(　　　　　　　　　)	
	住宅 
の使用状況	民営借家・社宅・会社等寮・官公舎・公営住宅
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		面積	　　　m2	居室数	畳室・畳室・畳室	
		水道	専用・共用	炊事場	専用・共用	便所	専用・共用	
		1　独立居住　1戸の家を全部使用（アパートを含む。）	
		2　同居他の世帯と共に1戸の家を使用	3　間借1室又は数室を借用	
入居を必要とする理由		
今後の住居について		

　　給　　　　与　　　　所　　　　得	ふりがな
氏名	　	勤務年数	　　年	職種	　	
	過去1年間の給与支払総額

(税及び一時金を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
								
		年2月		年6月		年10月		
								
		年3月		年7月		年11月		
								
		年4月		年8月		年12月		
								
	所得税法上の控除対象配偶者の有無	有 ・ 無	合計	
	所得税法上の扶養親族の氏名		
	　上記の者は、　　年　　月　　日から当社に勤務し、記載事項に相違ありません。

年　　月　　日　　　　　　勤務先　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給与支払者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
	
所 得 源 泉 徴 収 票 添 付 欄	

	

	

　　給　　　　与　　　　所　　　　得	ふりがな
氏名	　	勤務年数	　　年	職種	　	
	過去1年間の給与支払総額

(税及び一時金を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
								
		年2月		年6月		年10月		
								
		年3月		年7月		年11月		
								
		年4月		年8月		年12月		
								
	所得税法上の控除対象配偶者の有無	有 ・ 無	合計	
	所得税法上の扶養親族の氏名		
	　上記の者は、　　年　　月　　日から当社に勤務し、記載事項に相違ありません。

年　　月　　日　　　　　　勤務先　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給与支払者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
	
所 得 源 泉 徴 収 票 添 付 欄	

	

	

　　給与所得以外の所得	ふりがな
氏名	　	事業開始年月日	　　
　	
	事業の
内容		
	過去1年間の総所得額(所得税法に基づく必要経費を含む。)	年1月	　　　　　　　　　　	年5月	　　　　　　　　　　	年9月	　　　　　　　　　　	
		年2月		年6月		年10月		
		年3月		年7月		年11月		
		年4月		年8月		年12月		
	所得税法に基づく必要
経費額		合計	
生活保護		

現住所付近の見取図
N
	
現住所の住居平面図	(例)	

※審査	書　類	審査年月日	年　　月　　日	審査者の職・氏名	
		審査の合否	合 ・ 否	印　	
	選考委員会	選考年月日	年　　月　　日	（意見等）	
		選考の方法			

入居資格の有無の判断

有・無	項　　目	摘　要　欄	
		□ 世帯の確認	　	
		□ 納入すべき税、使用料等について滞納してないことの確認	　	
		□ 所得がある者の確認及び所得が基準内であることの確認	　	
		□入居を必要とする理由及び今後の住居についての確認	　	
		□ 暴力団ではないことの宣誓の確認	　	
		□ その他	　	
	入居決定
の区分	□ 決定　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
注　1　入居者募集案内をよく読んだうえ、ボールペンで正確に読みやすく記入してください。
　　2　※印欄は、記入しないでください。
　　3　入居を希望する住宅は、1戸のみです。
　　4  「今後の住居について」欄は、入居期間が10年以内であることから、入居することができた場合、退居後も津野町に住むことができる理由を記入してください。
　　5　「給与所得」欄及び「給与所得以外の所得」欄の所得額は、古い月から順に欄を縦に使用し、一時金(賞与等)については、該当する年月の欄に通常の給与とは別に2段書きにしてください。
　　6　「給与所得以外の所得」欄の「所得税法に基づく必要経費額」は、内容を証明することができる内訳書を別に添えてください。
　　7　「現住所付近の見取図」は、実態調査をさせていただく場合に必要ですので、わかりやすく(目印となる建物等を示して)正確に記入してください。
　　8　「現住所の住居平面図」は、現在居住している住宅の間取り(台所、押入、便所、窓、壁等)を記載し、アパートのときは、借用部分の間取りを記載してください。
　　9　次に掲げる書類を添えてください。
　　　(1)　世帯全員の住民票（世帯主、続柄及び本籍の記載のあるもの。）
　　　(2)　税完納証明書
(3)  所得証明書その他所得の額を証明する書類
　　　(4)　その他町長が必要と認める書類
　　

別紙１

確　約　書

　入居しようとする者は、現住所において納入すべき税については、完納証明書のとおりです。
なお、現住所において納入すべき下記の使用料等については、滞納がないことを確約するとともに、津野町中間管理住宅の設置及び管理に関する要綱第１６条第３号による入居資格の確認に関し、必要に応じて現住所の地方公共団体へ確認することに同意します。

記

使用料等の名称		

		

		

平成　　　年　　　月　　　日

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居申込者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　
（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日　　　　

（備考）
現住所において地方公共団体に納入すべき水道、下水道、保育料、給食費等の料金の名称を
記入してください。

別紙２

誓　約　書

　入居しようとする者又はその親族、若しくは入居しようとする者又はその親族に関係する者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。

平成　　　年　　　月　　　日

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居申込者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　
（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日