様式第1号
景観計画区域における行為（変更）の届出書
年　　月　　日　　
　　　津野町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　(印)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　津野町景観計画区域における行為（変更）について、次のとおり届け出ます。
行為地の住所	地目（現況）	実測面積（㎡）	景観計画区域	
津野町
			１　第１種地区
２　第２種地区
３　第３種地区
４　一般区域	
行為の規模	行為面積（　　　　）㎡　高さ（　　　　）ｍ　仕上材等（　　　　　　　）	
行為の種類	建築物	１　新築　２　増築　３　改築　４　移転　
５　外観を変更する修繕・模様替　６　色彩の変更	
	工作物	１　新設　２　増築　３　改築　４　移転　
５　外観を変更する修繕・模様替　６　色彩の変更	
	開発行為	１　開発行為	
	土地の形質の変更	１　土地の開墾　２　土石の採取　３　鉱物の掘削
４　その他の土地の形質の変更	
	屋外における堆積	１　土石　２　廃棄物　３　再資源
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	木竹の植栽・伐採	１　植栽　２　伐採	
	特定照明	１　特定照明の設置	
行為の目的・内容及び概要		
設計者	住　所		
	氏　名		電話番号		
行為の予定期間	着手予定日　　年　月　日　から　完了予定日　　年　月　日	
当初の届出年月日・変更の内容・理由		
備考
※受理・指導年月日	受理年月日	助言・指導年月日	勧告年月日	
				
　備考　１　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入して下さい。
　　　　２　変更届書を提出するときに限り当初の届出の年月日、変更の内容、理由を記入して下さい。
　　　　３　※印の欄は記入しないで下さい。

様式第1号
添付書類　下記の書類を添えて下さい。	
行為の種類	添付書類	
建築物
工作物	１　位置図（1/5,000以上）　２　現況図（1/2,500以上）
３　配置図（1/100以上）　４　各階平面図（1/50以上）
５　立面図（建築物又は工作物に彩色された４面以上のもの、1/50以上）
６　現況写真（カラー）　７　写真撮影位置図
	
開発行為	１　位置図（1/5,000以上）　２　現況図（1/2,500以上）
３　平面図（1/1,000以上）　４　断面図（1/100以上）
５　現況写真（カラー）　６　写真撮影位置図	
土地の形質の変更	１　位置図（1/5,000以上）　２　現況図（1/2,500以上）
３　平面図（1/1,000以上）　４　断面図（1/100以上）
５　植栽計画図（1/2,500以上）　６　現況写真（カラー）
７　写真撮影位置図	
屋外における堆積
木竹の植栽又は伐採	１　位置図（1/5,000以上）　２　現況図（1/2,500以上）
３　平面図（1/1,000以上）
４　断面図（木竹の植栽又は伐採の場合を除く、1/100以上）
５　現況写真（カラー）　６　写真撮影位置図	
広告物
特定照明	１　位置図（1/5,000以上）　２　配置図（1/100以上）
３　立面図（表示又は設置する面において彩色されたもの、1/50以上）
４　意匠図（彩色されたもの）　５　現況写真（カラー）
６　写真撮影位置図