様式第3号
景観計画区域における行為の完了（中止）届出書

年　　月　　日　　
　　　津野町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　(印)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　津野町景観計画区域内における行為が完了（中止）したので、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為地の住所	景観計画区域の区分	
津野町	１　第１種地区
２　第２種地区
３　第３種地区
３　一般区域	
行為の規模	行為面積（　　）㎡　高さ（　　　）ｍ　仕上材等（　　　）	
行為の種類		
行為の届出年月日	　　　　年　　月　　日	
行為の完了・中止年月日	　　　　年　　月　　日	
届出番号		
行為を中止したときはその理由		
添付書類
右の書類を添えて下さい。	１　完成写真（カラー写真）
２　その他町長が必要と認める書類
	
　備考　１　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入して下さい。
　　　　２　報告書の完了・中止の不要な箇所は線で消して下さい。