様式第11号
世帯状況・収入等申告書
津野町長　殿
申告年月日　　　　　　　平成　　年　　月　　日
申告者(保護者)住所
　　　(保護者)氏名
次のとおり申請します。
1　世帯の状況等について
　	氏名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者	　	　	本人	□課税　□非課税	
世帯主	　	　	　	□課税　□非課税	
世帯員	　	　	　	□課税　□非課税	
	　	　	　	□課税　□非課税	
2　申請者の収入の状況について
　　(以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。)

　(1)　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
　(2)　収入等の状況
　収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)	円　	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)	円　	
	工賃等収入	円　	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円　	
その他収入	仕送り収入	円　	
	不動産等による家賃収入	円　	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円　	
　必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円　	
	　	円　	
社会保険料	　	円　	
	　	円　	

申告書提出者	□申告者本人　　□申告者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	　申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(記入上の注意)
　　1．収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　　2．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　　3．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。