様式第12号

(一)	　	(二)	　	(三)	
　	障害福祉サービス受給者証	　		　	介護給付費の支給決定内容	　		　	サービス種別	　	　	
									支給量等	　		
	受給者証番号	　				障害支援区分	　							
						認定有効期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで							
	支給決定障害者等	居住地	　												
												支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで		
							サービス種別	　							
							支給量等	　							
												サービス種別	　		
		フリガナ	　												
												支給量等	　		
		氏名	　												
							支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで							
		生年月日	年　　月　　日　　　												
												支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで		
							サービス種別	　							
	児童	フリガナ	　				支給量等	　							
												　		
		氏名	　											
							支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで						
		生年月日	　											
	障害種別	1　　2　　3　　5											
						サービス種別	　						
	交付年月日	平成　年　月　日				支給量等	　						
	支給市町村名及び印	394114
　津野町

高知県高岡郡津野町姫野々431―1
総合保健福祉センター
　電話　0889―55―2151											
						支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで						
						予備欄						
　		　		　	

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(四)	　	(五)	　	(六)	

	訓練等給付費の支給決定内容	　		　	計画相談支援給付費の支給内容	　		　	利用者負担に関する事項	　	
	障害支援区分	　				支給期間	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで				負担上限月額	円		
	認定有効期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで												
						指定相談支援事業所名							
										適用期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで		
	サービス種別	　											
	支給量等	　											
										食事提供体制加算対象者	　		
						モニタリング期間							
										適用期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで		
	支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで											
						予備欄							
										利用者負担上限額管理対象者該当の有無	　		
	サービス種別	　											
	支給量等	　								利用者負担上限額管理事業所名		
						特定障害者特別給付費の支給内容						
						施設入所支援						
	支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで				支給額	円／日　　				特記事項欄		
						適用期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで						
	サービス種別	　											
	支給量等	　				共同生活援助又は重度障害者等包括支援						
						支給額	円／月　　						
						適用期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで				予備欄		
	支給決定期間	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで											
						予備欄						
	予備欄										
　		　		　	

ミシン目で切り取ってお使いください。
　受給者証番号　　氏名