様式第16号
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書
第　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

津野町長　　　　　　　　　　

　障害者自立支援法(第22条第4項　第24条第3項　第51条の7第4項)・児童福祉法(第21条の5の7第4項　第21条の5の8第3項)の規定に基づき、支給(給付)要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
　提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　・計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書
　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

　　提出先	津野町総合保健福祉センター	住所　　　高知県高岡郡津野町姫野々431―1
電話番号　0889―55―2151	

　　提出期限　　平成　　年　　月　　日