様式第24号
自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
※1　　　　　　　　　　	
障害者・児	フリガナ	　	
性別	
男・女	
年齢	
歳	生年月日	
	受診者氏名	　					　　　年　　月　　日	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	受診者住所	　			
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ	　	
受診者との関係	　	
	保護者氏名	　			
	フリガナ	　	電話番号
※2	　	
	保護者住所
※2	　			
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者	　	
	該当する所得区分
※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※4	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	病院・診療所	　	　	
	薬局	　	　	
	訪問看護事業者	　	　	
受給者番号　※5	　	
私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。また、自己負担上限額算定に必要な資料等を町長が確認することに同意します。
　　　　　津野町長　殿
平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　印　※6　	
　※1　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
　※2　受診者本人と異なる場合に記入。
　※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
　※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
　※5　再認定または変更の方のみ記入。
　※6　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。
ここから下の欄には記入しないでください。
　　　自治体記入欄
申請受付年月日	平成　年　月　日	進達年月日	　	認定年月日	平成　年　月　日	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考	　	

〈　所得の区分に関するチェックシート　〉
※　自立支援医療を受診する方が加入している医療保険が同じ方全員が「世帯」となります。以下の質問中で、「世帯」の市町村民税の課税状況や所得割額の確認は、健康保険や共済組合の場合には被保険者について、国民健康保険の場合には一緒に国民健康保険に加入している方全員が対象となります。

○　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」に関しての質問

1　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、生活保護の認定を受けていますか。
　　　　・受けている：「生保」に○をしてください。
　　　　・受けていない：2へ

2　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、市町村民税(均等割及び所得割のいずれでも)が課税されていますか。
　　　・課税されていない：3へ(市町村民税非課税証明書をご用意ください。)
　　　・課税されている：4・5へ(市町村民税の課税額が分かる証明書をご用意ください。)

3　自立支援医療を受診する方の収入が80万円以下ですか。(自立支援医療を受診する方が18歳未満の場合にはその保護者全員の収入がそれぞれ80万円以下ですか。)
　(※収入とは地方税法上の合計所得金額、障害年金等の公的年金額、特別児童扶養手当・特別障害者手当等の手当金額の合計額です。)
　　　・80万円以下：「低1」に○をしてください。
　　　・80万円を超える：「低2」に○をしてください。

4　「世帯」の医療保険について、保険料の算定対象となっている方が納めている市町村民税の所得割の金額は、次のどの区分に該当しますか。
　　　・市町村民税額(所得割)3万3千円未満：「中間1」に○をしてください。
　　　・市町村民税額(所得割)23万5千円未満：「中間2」に○をしてください。
　　　・市町村民税額(所得割)23万5千円以上：「一定以上」に○をしてください。

5　「重度かつ継続」(※下記参照)に該当しますか。
　　　・該当する：「重度かつ継続」の「該当」に○をしてください。
　　　・該当しない：「重度かつ継続」の「非該当」に○をしてください。

※　「重度かつ継続」の対象範囲
　①　精神通院医療・・・・統合失調症、　躁うつ病・うつ病、　てんかん、
　　　　　　　　　　　　　認知症等の脳機能障害、　薬物関連障害(依存症等)、
　　　　　　　　　　　　　3年以上の精神医療の経験を有する医師によって、集中的・継続的な通院医療を要すると判断された者
　②　育成医療・更生医療・・・腎臓機能障害、　小腸機能障害、　免疫機能障害
　③　医療保険の高額療養費で多数該当世帯の方(申請前の12ヶ月間に3回以上の支給を受けたことがある)