様式第28号

自立支援医療費(更生)支給認定(変更認定)通知書

第　　号
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　様
津野町長　　印

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条(第56条)の規定に基づき自立支援医療費の支給認定(変更認定)について、次のとおり決定し、自立支援医療受給者証を交付しますので通知します。
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	支給認定障害者(保護者)氏名	　	
支給認定日	平成　年　月　日	支給認定に係る障害児氏名	　	
有効期間	平成　年　月　日　　　から　平成　年　月　日　　　まで	入院
通院	
自己負担上限額	　	
指定医療機関名	　	
医療の具体的方針	　	
特記事項	　	
・不服申立て及び取消訴訟
1　　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に津野町長に対し異議申立てをすることができます。なお、異議申立てをした場合には、津野町長に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
2　　また、処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に津野町を被告として(訴訟において津野町を代表する者は津野町長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　異議申立てがあった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
問い合わせ先
　津野町　総合保健福祉センター
　　　　　　住所　　　高知県高岡郡津野町姫野々431―1
　　　　　　電話　　　0889―55―2151