様式第30号

自立支援医療受給者証再交付申請書

津野町長　殿

　次のとおり医療受給者証の再交付を申請します。

申請年月日　　　平成　　年　　月　　日
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	平成　　年　　月　　日	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	電話番号	　	
保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	電話番号	　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療受給者証の有効期限	平成　　年　　月　　日　から　　　平成　　年　　月　　日　まで	
申請の理由	　	
注　1　医療受給者証を破り、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの医療受給者証を添付してください。
　　2　再交付を受けた後、失った医療受給者証を発見したときは、速やかに市に返還してください。