様式第34号

判定通知書

第　　　　　　号
平成　年　月　日

津野町長　殿　　印

　　先に申請のあった補装具については、専門的判定の必要がありますので、　　平成　　年　　月　　日　　　　　に　　　　　　　　おいて判定を行うことになりました。
　　なお、当日は本書を持参してください。

記
1．　身体障害者手帳番号
　　　　　　　第　　　　号

　　　(障害内容)

2．　判定依頼事項