様式第38号

代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

津野町長　殿

　平成　　年　　月　　日付け　第　　　号で支給決定を受けた　　　　　　の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

見積額	円	
補装具価格(基準額)
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
(うち超過分)
利用者負担額	(　　　　　　　　　　　　　円)
円	
補装具費請求額	円	

平成　　年　　月　　日　　　

請求者兼委任者
(障害者又は障害児の保護者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	捨印	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。

平成　　年　　月　　日　　　

受任者
(事業者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	捨印