様式第３号（第３関係）

受　診　命　令　書

（氏名）	（職名）	
（内容）
１　あなたに対し、　　年　　月　　日までに次の医師２名の診断を受け、診断書を提出するよう命じます。

指定医師①

指定医師②

２　これは、地方公務員法第28条第1項第2号に該当する可能性があるか否かを確認することを目的とするものです。

３　あなたが正当な理由なくこの受診命令に従わない場合は、地方公務員法第28条第1項第3号に該当するものとして、分限処分が行われる可能性があります。	

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　津野町長